hujan bintang

Saturday, July 13, 2013

Persalinan Kala II Dengan Bahu Macet dan Komplikasi


     Bahu Macet (Dystocia Bahu) Komplikasi dan Penyulit Persalinan Kala II

BAHU MACET ( DISTOCIA BAHU )
a.             Pengertian
Distocia bahu adalah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sympisis pubis dan tidak bisa masuk melalui pintu bawah panggul ( PAP ). Bahu tidak dapat digerakkan. Bahu posterior bisa juga macet di atas Sacral Promontory walaupun jarang terjadi dan karena itu tidak bisa lewat masuk kedalam panggul. Atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi terdapat halangan dari tulang sacrum. Distocia bahu terjadi jika bahu masuk ke dalam panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi anteroposterior dari panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). Waktu untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit.
a.                   Komplikasi
Komplikasi distocia bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus),cedera pleksus brakhialis,dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele,apabila didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera fleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalan waktu tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus.
Komplikasi distocia pada ibu adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir,episiotomy,ataupun atonia uteri.
b.Diagnosis
      Distocia bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya :
ü  Kepala bayi sudah lahir,tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan
ü  Kepala bayi sudah lahir,tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.
ü  Dagu tertarik dan menekan perineum
ü  Traksi pada kepala tidak berhasil bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis Pubis
c.          Penanganan
Secara sistematis tindakan pertolongan distocia bahu adalah sebagai berikut,
Diagnosis
↓↓
Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan
↓↓
Manuver McRobert
( posisi McRobert,episiotomy bila perlu, tekanan suprapublik,tarikan kepala )
↓↓
Manuver Rubin
( posisi tetap McRobert, rotasikan bahu,tekanan suprapublik,tarikan kepala )
↓↓
Lahirkan bahu posterior, atau maneuver Wood
Langkah pertama : Manuver McRobert
Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisis McRobert yaitu ibu telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada dan rotasikan kedua kaki kea rah luar ( Abduksi ). Lakukan episiotomi yang cukup lebar.Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul.
Langkah kedua : Manuver Rubin
Diameter anteroposterior PAP lebih sempit dari pada diameter oblik atau transversa, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik atau transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putaran pada kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapublik kearah dorsal.
Langkah ketiga : Melahirkan bahu posterior,posisi merangkak,atau Manuver Wood
Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi ( punggung kanan berarti tangan kanan,punggung kiri berarti tangan kiri ) ke vagina. Temukan bahu posterior,telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi
Manfaat posisi merangkak didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital PAP sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantu bahu posterior melewati promontorium.pada posisi telentang atau litotomi,sendi sakroiliaka menjadsi terbatas mobilitasnya.
Maneuver wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan dengan punggung bayi yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat.dengan demikian,bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada dibawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki PAP dan berubah menjadi bahu posterior.
LETAK MUKA
Persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi. Sehingga kepala dalam keadaaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi: Presentasi muka, presentasi puncak kepala, presentasi dahi.
1.            Presentasi Muka
Presentasi muka adalah kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan dalam punggung dan muka merupakan bagian terendah. Kalau dagu di bagian belakang dan tidak dapat memutar kedepan waktu posisi paksi dalam disebut posisi mentoposterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan.
a.                   Etiologi
Keadaan yang memaksa defleksi kepala seperti panggul sempit, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus, dan kematian janin intrauterin.
b.      Diagnosis
·      Palpasi
Teraba kepala yang menengadah ,cekung punggung kepala sangat menudik
( sudut Fabre ) dan belakang kepala menonjol.
·                     Auskultasi
DJJ jelas terdengar pada toraks janin.
·                     Pemeriksaan dalam
Teraba dagu yang runcing,mulut,hidung,dan lekuk mata.
·   Foto Rontgen
Tampak kepala sangat menengadah
2.            Presentasi puncak kepala
a.          Etiologi
Letak defleksi ringan ini biasanya disebabkan :
ü  Kelainan panggul ( panggul picak )
ü  Kepala bentuknya bundar
ü  Anak kecil atau mati
ü  Kerusakan dasar panggul
b.   Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB. Dalam memimpin partus, kita harus mengobservasi karena kira-kira 75% dapat lahir spontan sebab pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala.
c.    Komplikasi
maka mortalitas anak agak tinggi (9%).


3.            Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukaan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terndah. Pada umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang sifatnya sementara, dan bagian besar berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
a.    Etiologi
ü  Anak kecil atau sudah meninggal
ü  Penempatan dahi persisten
ü  Seperti letak muka
b.   Diagnosis
·         Palpasi
ü  Bokong teraba di fundus dan kepala dibawah
ü  Benjolan kepala terdapat pada tempat punggung,ini membuat sudut yang agak
               tajam ( sudut Fabre )
·      Auskultasi
            Paling jelas terdengar melewati dada
·      Pemeriksaan Dalam
            Teraba UUB, orbita, glabella, dan pangkal hidung, sementara dagu tidak teraba.
           
Gambar.Presentasi Dahi
LETAK SUNGSANG
a.          Defenisi
Letak sungsang adalah keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.                                                                   Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang(membujur)dalam rahim ,kepala berada di fundus dan bokong di bawah.
b.             Etiologi
·         Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada,misalnya pada panggul      sempit,hidrosefalus,plasenta previa
·         Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion,multipara,janin kecil ( premature
·         Gemeli ( kehamilan ganda )
·         Kelainan uterus,seperti uterus arkuatus,bikornis,mioma ureri.
·         Janin sudah lama mati
c.          Klasifikasi
ü    Letak bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas.
ü    Letak sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada di samping bokong
ü    Letak sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)
Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut terdiri dari:
·                     Kedua kaki = Letak kaki sempurna
·                     Satu Kaki = Letak kaki tidak smpurna
·                     Kedua lutut = Letak lutut sempurna
·                     Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong di tentukan oleh sakrum,ada 4 posisi:
·                     Left sacrum anterior (Sakrum kiri depan)
·                      Right sakrum anterior (Sakrum kanan depan)
·                      Left Sakrum posterior(Sakrum kiri belakang)
·                      Right Sacrum posterior (Sakrum kanan belakang)
d.            Diagnosis
v    Palpasi
Kepala teraba di fundus,bagian bawah bokong,dan punggung di kiri atau kanan.
v    Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.
v    Pemeriksaan dalam
Setelah ketuban pecah,dapat di raba lebih jelas adanya bokong yang di tandai dengan adanya sakrum,kedua tuber ossis iskii dan anus.Bila dapat di raba kaki ,maka harus di bedakan dengan tangan.Pda kaki terdapat tumit,sedangkan pada tangan di temukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan.
e.    Prognosis
v Bagi ibu
            Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan,selain  
             itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama,jadi mudah terkena infeksi.
v Bagi anak
            Prognosa tidak begitu baik,karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah  
            bokong lahir dan juga sertelah perut lahir,tali pusat terjepit antara kepala dan 
            panggul,anak bisa menderita asfiksia.
                                            
Mekanisme Persalinan Letak Sungsang Fisiologis
Ø Mekanisme Turunnya Bokong
Mekanisme persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya disini yang memasuki pintu atas    panggul adalah bokong. Persalinan berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepada lebih lembek, jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama.Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokhanter depan berada dibawah simpisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokhanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu dapat berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagistalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.

Ø Cara melahirkan pervaginam
Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya ) dan manual aid ( manual hilfe ).
Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :
Fase I : fase menunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas ( nuche arm ). Persalinan akan mudah,sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,kerena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchea arm.
Fase II : Fase untuk bertindak cepat
Bila badan janin sudah lahir sampai pusat,tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul,maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.
Ø Cara melahirkan Bahu dan Lengan
v Cara Klasik ( Deventer )
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum dan jari lain di  lipat paha. Kemudian janin ditarik kearah bawah, sehingga scapula berada di bawah sympisis lalu lahirkan bahu dan belakang. Kemudian lengan depan.
v Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang tubuhnya ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Lalu dikeluarkan seperti seperti biasa 90˚ sehingga bahu depan menjadi bahu belakang. Lalu dikeluarkan seperti biasa.
03042008298

v    Cara Mueller
Tarik janin vertikal ke bawah lalu di lahirkan bahu an lengan depan.Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan atau di kait dengan satu jari menyapu muka.Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu-lengan belakang di kait menyapu kepala.
v    Cara Bracht
Bokong di tangkap,tangan di letakkan pada paha dan sakrum,kemudian janin di tarik keatas.Biasanya hal ini di lakukan pada janin kecil dan multi para.
v    Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula.Badan janin di angkat ke atas untuk melahirkan lengan dan ahu belakang dengan menekan skapula belakang.
Ø  Melahirkan Kepala
v Mauriceau ( veit smellie )
Masukkan jari-jari dalam mulut ( muka mengarah ke kiri = jari kiri,mengarah ke kanan= jari kanan ). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk,lalu tari kebawah  sampai rambut dan kepala dilahirkan. Keguna jari dalam mulut,hanya untuk menambah fleksi kepala.
03042008299

v De Sonoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina.
v Wigand Martin-Winkel
Satu tangan ( kiri ) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis atau fundus.
v Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis.

v Cara Praque terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang.Satu tangan memegang bahu janin dari belakang,tangan lain memegang kaki lalu menarik janin ke arah perut ibu dengan kuat
5.3.3 Gemily ( kehamilan ganda )
a. pengertian
  Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.  Kejadian kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 diantara 80 kehamilan api perbandgan ini tergantupada bangsa:dijepang misalnya 1:55. Beberapa negara kejadian kehamngand meningkat karena penggunaan clomiphen ialah semacam obat perangsang ovulasi.
b. etiologi
1.      Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi  sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak  tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah  primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.
2.      Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gona­dotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3.      faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.
4.      Faktor keturunan.
5.      Faktor lain yang belum diketahui.
C.    Jenis gemili
1.      Kehamilan kembar monozigotik atau kembar satu telur
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua.
Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama akan terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik atau rahim mempunyai dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.
Lalu pada pembelahan ketiga selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik
Pada pembelahan ke empat, rahim hanya punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
2.      Kehamilan kembar dizigotik atau kembar dua telur
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Superfekundasi dan superfetasi
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit dibedakan dengan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita berkulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
            Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

Kehamilan kembar satu telur

Kehamilan kembar dua telur
·                     Selalu sama jenis elamnnya , rpanya mip (seperti bayangan
·                     Gologan darah sama
·                     Cap tangan dan kakisama
·                     Placenta 1, chorio 1, amnion 2.
·                     Jenis kelamin tidak sama
·                     Persamaan seperti adik dan kakak
·                     Golongan darah tidak sama
·                     Cap tangan dan kaki tidak sama
·                     Placenta 2,  chorion 2, amnion 2.

D.    PERTUMBUHAN  JANIN
1.      Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram.
2.      Dalam pertumbuhan yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :
         Terjadi monstrum, akardiakus
Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga terjadi gangguan pertumbuhan pada satu janin.
Macam-macamnya :
-          Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan
-          Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah
-          Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit.
         Pada janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu juga dapat terjadi polisitemia. Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil.
3.      Fetus Papiraseus
Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati diabsobsi atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam uterus dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini dapat menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang terjadi.

E.     LETAK PADA PRESENTASI JANIN
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
ü  Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).
ü    Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38).
ü  Keduanya presentasi bokong (8-10%)
ü  Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)
ü  Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
ü  Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
ü  Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking).
F.     DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR
1.      Anamnesis
ü  Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamil­an
ü  Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
ü  Uterus terasa lebih cepat membesar
ü  Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2.      Inspeksi dan palpasi
ü  Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
ü  Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
ü  bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
ü  Teraba ada 3 bagian besar janin.
ü    Teraba ada 2 balotemen.
3.      Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
4.      Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin. Baiknya foto rontgen dibuat pada bulan ke VII agar rangka janin nampak dengan jelas.
5.      Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat di­tentukan pada triwulan I.
6.      Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
7.      Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kem­bar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravi­darum.
Penyulit :
·         Hydramnion sering menyertai kehamilan kembar.
·         Adanya hydramnion meninggikan kematian bayi mungkin karena hydramnion mengakibatkan partus prematurus.
·         Toxaemia gravidarum lebih sering terjadi pada kehaman kemar dibandingkan dengan kemilan biasa.
·         Anaemia juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan anak lebih banyak dan mungkin juga karena ibu kurang nafsu makan.
·         Partus prematurus selalu mengancam kehamilan kembar rupa-rupanya karena regangan rahim yang berkelebihan.
G.    GAMBAR KLINIK KEHAMILAN KEMBAR
Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10 kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan eklampsia.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan
Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises)
Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.
Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar
Ibu
Bayi
Anemia
Hipertensi
Partus Prematurus
Atonia Uteri
Perdarahan pasca persalinan
Hidramnion
Malpresentasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
dan toksemia gravi­darum
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan
Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat


H.    PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN
1.      Terhadap Ibu
-          Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan ane­mia dan defisiensi zat-zat lainnya.
-          Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
-          Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
-          Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
-          Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.
2.      Terhadap Janin
-          Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
-          Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
-          Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.



I.       PENANGANAN DALAM KEHAMILAN
1.      Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2.      Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3.      Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4.      Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
J.      PENANGANAN DALAM PERSALINAN
1.      Bila anak pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, di­tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2.      Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk me­nentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3.      Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4.      Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis.
-          Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik
-          Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi.
-          Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
-          Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
5.      Indikasi seksio caesarea hanya pada:
-          Janin pertama letak lintang
-          Bila terjadi prolaps tali pusat
-          Plasenta previa
-          Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala.
Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpar­tum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
Mekanisme Persalinan Kepala-kepala
            Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu 10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak pertama.
Mekanisme Persalinan Letak Bokong Kepala
Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara bracht:
         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.
         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.
         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit
         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir
Mekanisme Persalinan bokong-bokong
Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara Bracht :
         Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
         Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan bokong.
         Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
         Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai dengan letk punggung anak.
         Sama sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat menjungkit
         Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir
Mekanisme Persalinan Lintang Kepala
Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.
Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan dengan versi ekstraksi :
          Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat. Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.
         Yang menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.
         Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah ke fundus.
         Tangan luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan. Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit antara jari tengah dan telunjuk.
         Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai lutut
         Kaki dilepaskan sebentar
         Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang. Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala dilahirkan secara Mauriceau.
Mekanisme Persalinan Lintang Bokong
Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.
Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.

Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking
Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara spontan, harus melakukan SC.
L. TANDA DAN GEJALA
1.                  Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar.
2.                  Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
3.                  Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4.                  Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5.                  Solusio plasenta dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.



M. PERAWATAN KEHAMILAN KEMBAR
§     Perjalanan yang jauh tidak diizinan
Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada 3 buan terakhir. Jika ternyata cervix sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat rendah .
            Mengingat kemungkinan toxamia gravidarum, makanan harus diperhatikan dan dianjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung garam : untuk menghindari sesak nafas, anjurkan makan dengan porsi-porsi yang kecil. Supaya preeklamsi lekas dapat diagnosa, pemeriksaan antenatal harus lebih teliti, maka pasien harus ebih sering memeriksakan diri. Untuk menghindari anemia secara rutin  Hb diperiksa sekali 3 bulan.
v    Letak anak pada kehamilan bermacam-macam yang paling sering ialah:
1.                  Kedua anak dalam letak kepala.
2.                  Seorang anak daam letak kepada dan seorang lagi dalam letak sungsang.
Kemungkinan lain ialah :
1.                  Keduanya dalam letak sungsang
2.                  Seorang memanjang, seorang melintang.
3.                  Keduanya melintang.





CONTOH GAMBAR GEMELLI

















REFERENSI
1.            Sujuianti , 2011.  Asuhan Kebidanan II Persalinan , Cetakan pertama, Rohima Press : Yogyakarta
2.            Rukiyah Ayeyeh , 2011 . Asuhan Kebidanan II Persalinan , cetakan kedua, TIM : Yogyakarta
3.            Bagian Obstetric dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung , Obstetric Patologi . Elstar Offset : Bandung
4.            Sarwono, 2010 . Ilmu Kebidanan. YBPSP : Jakarta
5.            Sarwono, 2010 . Ilmu Kandungan. YBPSP : Jakarta
6.            Sumarah dkk, 2009. Perawatan Ibu Bersalin , cetakan ketiga . fitramaya : Yogyakarta
Varney Helen , 2007 . Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC : Jakarta

No comments:

Post a Comment