Bahu
Macet (Dystocia Bahu) Komplikasi dan Penyulit Persalinan Kala II
BAHU MACET ( DISTOCIA BAHU )
a.
Pengertian
Distocia bahu adalah kelahiran
kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sympisis pubis dan tidak bisa
masuk melalui pintu bawah panggul ( PAP ). Bahu tidak dapat digerakkan. Bahu
posterior bisa juga macet di atas Sacral Promontory walaupun jarang terjadi dan
karena itu tidak bisa lewat masuk kedalam panggul. Atau bahu tersebut bisa
lewat promontorium, tetapi terdapat halangan dari tulang sacrum. Distocia bahu terjadi jika bahu masuk ke dalam
panggul kecil dengan diameter biakromial pada posisi anteroposterior dari
panggul sebagai pengganti diameter oblik panggul yang mana diameter oblik
sebesar 12,75 cm lebih panjang dari diameter anteroposterior (11 cm). Waktu
untuk menolong distosia bahu kurang lebih 5-10 menit.
a.
Komplikasi
Komplikasi distocia bahu pada janin adalah fraktur tulang
(klavikula dan humerus),cedera pleksus brakhialis,dan hipoksia yang dapat
menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal
juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher.
Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele,apabila
didiagnosis dan diterapi dengan memadai. Cedera fleksus brakhialis dapat
membaik dengan berjalan waktu tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus.
Komplikasi
distocia pada ibu adalah perdarahan akibat laserasi jalan
lahir,episiotomy,ataupun atonia uteri.
b.Diagnosis
Distocia
bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya :
ü Kepala bayi sudah lahir,tetapi bahu
tertahan dan tidak dapat dilahirkan
ü Kepala bayi sudah lahir,tetapi tetap
menekan vulva dengan kencang.
ü Dagu tertarik dan menekan perineum
ü Traksi pada kepala tidak berhasil
bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis Pubis
c.
Penanganan
Secara sistematis tindakan pertolongan distocia bahu adalah
sebagai berikut,
Diagnosis
↓↓
Hentikan
traksi pada kepala, segera memanggil bantuan
↓↓
Manuver
McRobert
(
posisi McRobert,episiotomy bila perlu, tekanan suprapublik,tarikan kepala )
↓↓
Manuver
Rubin
(
posisi tetap McRobert, rotasikan bahu,tekanan suprapublik,tarikan kepala )
↓↓
Lahirkan
bahu posterior, atau maneuver Wood
Langkah pertama : Manuver McRobert
Manuver
McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisis McRobert yaitu ibu
telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke
dada dan rotasikan kedua kaki kea rah luar ( Abduksi ). Lakukan episiotomi yang
cukup lebar.Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu
posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul.
Langkah kedua : Manuver
Rubin
Diameter
anteroposterior PAP lebih sempit dari pada diameter oblik atau transversa, maka
apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik atau
transversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putaran pada
kepala atau leher bayi untuk mengubah posisi bahu. Yang dapat dilakukan adalah
memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapublik kearah dorsal.
Langkah ketiga : Melahirkan bahu
posterior,posisi merangkak,atau Manuver Wood
Melahirkan
bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi
punggung bayi. Masukkan tangan penolong yang berseberangan dengan punggung bayi
( punggung kanan berarti tangan kanan,punggung kiri berarti tangan kiri ) ke
vagina. Temukan bahu posterior,telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku
menjadi fleksi
Manfaat
posisi merangkak didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa
meningkatkan diameter sagital PAP sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan
membantu bahu posterior melewati promontorium.pada posisi telentang atau
litotomi,sendi sakroiliaka menjadsi terbatas mobilitasnya.
Maneuver
wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan
dengan punggung bayi yang diletakkan di bagian depan bahu posterior. Bahu
posterior dirotasi 180 derajat.dengan demikian,bahu posterior menjadi bahu
anterior dan posisinya berada dibawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior
memasuki PAP dan berubah menjadi bahu posterior.
LETAK MUKA
Persalinan
normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan
fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi.
Sehingga kepala dalam keadaaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya
maka dapat terjadi: Presentasi muka, presentasi puncak kepala, presentasi dahi.
1.
Presentasi
Muka
Presentasi muka adalah kepala dalam kedudukan defleksi
maksimal sehingga oksiput tertekan dalam punggung dan muka merupakan bagian
terendah. Kalau dagu di bagian belakang dan tidak dapat memutar kedepan waktu
posisi paksi dalam disebut posisi mentoposterior persisten dan janin tidak
dapat lahir spontan.
a.
Etiologi
Keadaan yang memaksa defleksi kepala seperti panggul
sempit, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya
fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus, dan kematian janin
intrauterin.
b. Diagnosis
· Palpasi
Teraba
kepala yang menengadah ,cekung punggung kepala sangat menudik
(
sudut Fabre ) dan belakang kepala menonjol.
·
Auskultasi
DJJ
jelas terdengar pada toraks janin.
·
Pemeriksaan
dalam
Teraba
dagu yang runcing,mulut,hidung,dan lekuk mata.
·
Foto
Rontgen
Tampak
kepala sangat menengadah
2.
Presentasi
puncak kepala
a.
Etiologi
Letak
defleksi ringan ini biasanya disebabkan :
ü Kelainan panggul ( panggul picak )
ü Kepala bentuknya bundar
ü Anak kecil atau mati
ü Kerusakan dasar panggul
b. Diagnosis
Pada
pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau sesudah
anak lahir caput terdapat di daerah UUB. Dalam memimpin partus, kita harus
mengobservasi karena kira-kira 75% dapat lahir spontan sebab pada umumnya
presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang kemudian akan
berubah menjadi presentasi belakang kepala.
c.
Komplikasi
maka
mortalitas anak agak tinggi (9%).
3.
Presentasi
Dahi
Presentasi
dahi adalah keadaan dimana kedudukaan kepala berada diantara fleksi maksimal
dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terndah. Pada umumnya
presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang sifatnya sementara, dan bagian
besar berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.
a.
Etiologi
ü Anak
kecil atau sudah meninggal
ü Penempatan
dahi persisten
ü Seperti
letak muka
b.
Diagnosis
·
Palpasi
ü Bokong
teraba di fundus dan kepala dibawah
ü Benjolan
kepala terdapat pada tempat punggung,ini membuat sudut yang agak
tajam ( sudut Fabre )
· Auskultasi
Paling jelas terdengar melewati dada
·
Pemeriksaan Dalam
Teraba UUB, orbita, glabella, dan
pangkal hidung, sementara dagu tidak teraba.
Gambar.Presentasi Dahi
LETAK SUNGSANG
a.
Defenisi
Letak
sungsang adalah keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang adalah janin yang letaknya
memanjang(membujur)dalam rahim ,kepala berada di fundus dan bokong di bawah.
b.
Etiologi
·
Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau
tidak ada,misalnya pada panggul
sempit,hidrosefalus,plasenta previa
·
Janin mudah bergerak,seperti pada
hidramnion,multipara,janin kecil ( premature
·
Gemeli ( kehamilan ganda )
·
Kelainan uterus,seperti uterus
arkuatus,bikornis,mioma ureri.
·
Janin sudah lama mati
c.
Klasifikasi
ü Letak
bokong (Frank Breech)
Letak bokong dengan kedua tungkai
terangkat keatas.
ü Letak
sungsang sempurna (Complete Breech)
Letak bokong dimana kedua kaki ada
di samping bokong
ü Letak
sungsang tidak sempurna (Incomplete Breech)
Adalah letak sungsang di mana
selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut terdiri dari:
·
Kedua kaki = Letak kaki sempurna
·
Satu Kaki = Letak kaki tidak smpurna
·
Kedua lutut = Letak lutut sempurna
·
Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong di tentukan oleh sakrum,ada 4 posisi:
·
Left sacrum anterior (Sakrum kiri depan)
·
Right sakrum anterior (Sakrum kanan depan)
·
Left Sakrum posterior(Sakrum kiri belakang)
·
Right Sacrum posterior (Sakrum kanan belakang)
d.
Diagnosis
v Palpasi
Kepala teraba di fundus,bagian
bawah bokong,dan punggung di kiri atau kanan.
v Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada
tempat yang lebih tinggi dari pusat.
v Pemeriksaan
dalam
Setelah ketuban pecah,dapat di raba
lebih jelas adanya bokong yang di tandai dengan adanya sakrum,kedua tuber ossis
iskii dan anus.Bila dapat di raba kaki ,maka harus di bedakan dengan tangan.Pda
kaki terdapat tumit,sedangkan pada tangan di temukan ibu jari yang letaknya
tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan.
e.
Prognosis
v Bagi
ibu
Kemungkinan robekan pada perineum lebih
besar,juga karena dilakukan tindakan,selain
itu ketuban lebih cepat pecah dan
partus lebih lama,jadi mudah terkena infeksi.
v Bagi
anak
Prognosa tidak begitu baik,karena
adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah
bokong lahir dan juga sertelah
perut lahir,tali pusat terjepit antara kepala dan
panggul,anak bisa menderita
asfiksia.
Mekanisme
Persalinan Letak Sungsang Fisiologis
Ø Mekanisme Turunnya Bokong
Mekanisme
persalinan hampir sama dengan letak kepala, hanya disini yang memasuki pintu
atas panggul adalah bokong. Persalinan
berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepada lebih lembek,
jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama.Bokong masuk ke dalam
rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah
menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah
panggul garis panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokhanter
depan berada dibawah simpisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan
janin, sehingga trokhanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh
bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar
dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas
panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi
dalam pada bahu, sehingga bahu dapat berada dibawah simfisis dan bahu belakang
melewati perineum. Pada saat
tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagistalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi
putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke
arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung,
dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.
Ø Cara melahirkan pervaginam
Terdiri
dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan
seluruhnya ) dan manual aid ( manual hilfe ).
Waktu
memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :
Fase I : fase menunggu
Sebelum
bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak
menjungkit ke atas ( nuche arm ). Persalinan akan mudah,sebaiknya jangan
dilakukan ekspresi kristeller,kerena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchea
arm.
Fase
II : Fase untuk bertindak cepat
Bila
badan janin sudah lahir sampai pusat,tali pusat akan tertekan antara kepala dan
panggul,maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.untuk mempercepat lahirnya
janin dapat dilakukan manual aid.
Ø Cara melahirkan Bahu dan Lengan
v Cara Klasik ( Deventer )
Pegang
bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sacrum dan jari lain
di lipat paha. Kemudian janin ditarik
kearah bawah, sehingga scapula berada di bawah sympisis lalu lahirkan bahu dan
belakang. Kemudian lengan depan.
v Cara Lovset
Setelah
sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang tubuhnya ditarik kebawah
lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Lalu dikeluarkan seperti seperti
biasa 90˚ sehingga bahu depan menjadi bahu belakang. Lalu dikeluarkan seperti
biasa.
v Cara Mueller
Tarik janin vertikal ke bawah lalu
di lahirkan bahu an lengan depan.Cara melahirkan bahu-lengan depan bisa spontan
atau di kait dengan satu jari menyapu muka.Lahirkan bahu belakang dengan
menarik kaki ke atas lalu bahu-lengan belakang di kait menyapu kepala.
v Cara Bracht
Bokong di tangkap,tangan di letakkan
pada paha dan sakrum,kemudian janin di tarik keatas.Biasanya hal ini di lakukan
pada janin kecil dan multi para.
v Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan
dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula.Badan
janin di angkat ke atas untuk melahirkan lengan dan ahu belakang dengan menekan
skapula belakang.
Ø Melahirkan Kepala
v Mauriceau ( veit smellie )
Masukkan
jari-jari dalam mulut ( muka mengarah ke kiri = jari kiri,mengarah ke kanan=
jari kanan ). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain
memegang pada tengkuk,lalu tari kebawah
sampai rambut dan kepala dilahirkan. Keguna jari dalam mulut,hanya untuk
menambah fleksi kepala.
v De Sonoo
Tangan
kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda).
Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis. Perbedaannya dengan Mauriceau
ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina.
v Wigand Martin-Winkel
Satu
tangan ( kiri ) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari
tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas simfisis
atau fundus.
v Naujoks
Satu tangan memegang leher janin
dari depan, tangan lain memegang leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan
bantuan dorongan dari atas simfisis.
v Cara Praque terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah
belakang.Satu tangan memegang bahu janin dari belakang,tangan lain memegang
kaki lalu menarik janin ke arah perut ibu dengan kuat
5.3.3
Gemily ( kehamilan ganda )
a. pengertian
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah
kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kejadian kehamilan kembar terjadi kira-kira 1 diantara 80 kehamilan api
perbandgan ini tergantupada bangsa:dijepang misalnya 1:55. Beberapa negara
kejadian kehamngand meningkat karena penggunaan clomiphen ialah semacam obat
perangsang ovulasi.
b. etiologi
1.
Faktor-faktor yang mempengaruhi : bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. pada kembar yang berasal dari satu
telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali
mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini penyebabnya
adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor
penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.
2. Faktor
obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan hormon gonadotropin dapat
menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3. faktor
lain dengan mekanisme tertentu menyebaabkan matangnya 2 atau lebih folikel de
graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.. kemungkinan pertama
dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada
fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.
4. Faktor
keturunan.
5. Faktor
lain yang belum diketahui.
C. Jenis gemili
1. Kehamilan
kembar monozigotik atau kembar satu telur
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu
telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau
univoler. Kembar monozigot berarrti satu telur yang dibuahi sperma, lalu
membelah dua.
Masa pembelahan berpengaruh terhadap kondisi
bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi menjadi 4 waktu, yaitu 0 – 72
jam, 4 – 8 hari, 9 – 12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama akan
terjadi diamniotik yaitu rahim mempunyai dua selaput ketuban dan dikorionik
atau rahim mempunyai dua plasenta.
Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput
ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa
saja salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak.
Akibatnya perkembangan bayi bisa terhambat.
Lalu pada pembelahan ketiga selaput
ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah
dengan baik
Pada pembelahan ke empat, rahim hanya
punya satu placenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadi
kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahan telalu lama sehingga sel
telur berdempet. Jadi biasanya kembar siam terjadi pada monozigot yang
pembelahannya lebih dari 13 hari. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah
monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan
cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik pun sama.
Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi
kembar mungkin kidal dan lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks
serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar
monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2
plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar
dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dari 1 atau 2 amnion.
2. Kehamilan
kembar dizigotik atau kembar dua telur
Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar
adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler,
atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti
anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion
dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.
Superfekundasi
dan superfetasi
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur
yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan
jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sulit dibedakan dengan kembar
dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita berkulit
putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan
kemudian dengan seorang negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna
putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa mingggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.
Kehamilan kembar satu telur
|
Kehamilan kembar dua telur
|
·
Selalu sama jenis elamnnya , rpanya mip
(seperti bayangan
·
Gologan darah sama
·
Cap tangan dan kakisama
·
Placenta 1, chorio 1, amnion 2.
|
·
Jenis kelamin tidak sama
·
Persamaan seperti adik dan kakak
·
Golongan darah tidak sama
·
Cap tangan dan kaki tidak sama
·
Placenta 2, chorion 2, amnion 2.
|
D. PERTUMBUHAN
JANIN
1. Berat badan janin pada
kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur
kehamilan yang sama. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata
1000 gram lebih ringan dari pada janin kehamilan tinggal. Berat badan yang baru
lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pada triplet kurang
dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting
dalam hal ini adalah kecendrungan terjadinya partus prematurus. Berat badan
kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai
1000 gram.
2. Dalam pertumbuhan
yang bersaing antara kedua janin hamil kembar dapat terjadi :
Terjadi monstrum, akardiakus
Pada kehamilan kemabr monozigotik peredaran darah
terjadi tidak seimbang karena perbedaan pembuluh darah.pada jantung janin yang
satu, peredaran darahnya lebh sempurna daripada janin yang lain sehingga
terjadi gangguan pertumbuhan pada satu janin.
Macam-macamnya :
-
Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan
-
Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan
ekstremitas bawah
-
Akardiakus amorfus ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat
yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit.
Pada
janin yang mendapat darah lebih banyak dapat terjadi hidramnion, selain itu
juga dapat terjadi polisitemia. Tapi pertumbuhan janin baik sedangkan pada
janin kedua dapat menderita anemia, oligohidramnion, pertumbuhan janin kecil.
3. Fetus Papiraseus
Ini terjadi pada kembar dizigotik dimana satu janin
meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati diabsobsi
atau masih ditemukan dalam uterus. Cairan amnion dapat diserap semua dan janin
berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus/kompresus). Jika tertinggal dalam
uterus dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus
berwarna putih, keras, fibritik dan berbatas tegas. Penemuan plasenta ini dapat
menjadi indikator kemungkinan masih tertinggal janin kedua dalam uterus. Dapat
pula satu konseptur mengalami perubahan menjadi mola hidatidosa sedangkan yang
lain tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan hidup. Tapi ini sangat jarang
terjadi.
E. LETAK PADA PRESENTASI JANIN
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan
presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah
setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak
sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi
bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:
ü Kedua janin dalam letak membujur; presentasi kepala (44-47%).
ü Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38).
ü Keduanya presentasi bokong (8-10%)
ü Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3)
ü Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
ü Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
ü Letak dan presentasi '69' adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
kunci-mengunci (interlocking).
F. DIAGNOSIS
KEHAMILAN KEMBAR
1. Anamnesis
ü Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan
ü Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil
ü Uterus terasa lebih cepat membesar
ü Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2. Inspeksi
dan palpasi
ü Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa.
ü Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
ü bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
ü Teraba ada 3 bagian besar janin.
ü Teraba ada 2 balotemen.
3.
Auskultasi
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2
tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut
permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
4. Rontgen
foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin. Baiknya foto
rontgen dibuat pada bulan ke VII agar rangka janin nampak dengan jelas.
5.
Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang
berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I.
6.
Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda
dari kedua janin.
7. Reaksi
kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta
besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi
kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan
dengan mola hidatidosa.
Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah
bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam
rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan
toksemia gravidarum.
Penyulit :
·
Hydramnion sering menyertai kehamilan kembar.
·
Adanya hydramnion meninggikan kematian bayi mungkin
karena hydramnion mengakibatkan partus prematurus.
·
Toxaemia gravidarum lebih sering terjadi pada kehaman
kemar dibandingkan dengan kemilan biasa.
·
Anaemia juga lebih banyak ditemukan pada kehamilan
kembar karena kebutuhan anak lebih banyak dan mungkin juga karena ibu kurang
nafsu makan.
·
Partus prematurus selalu mengancam kehamilan kembar
rupa-rupanya karena regangan rahim yang berkelebihan.
G.
GAMBAR KLINIK KEHAMILAN KEMBAR
Pada kehamilan kembar dengan peregangan uterus yang
berlebihan dapat terjadi persalinan prematuritas.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan
kembar bertambah sehingga terjadi difisiensi nutrisi seperti anemia yang dapat
mengganggu pertumbuhan janin. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sebesar 10
kali lipat lebih besar daripada kehamilan normal. Keregangan otot rahim yang
menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklampsia dan
eklampsia.
Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak
pertama karena retraksi otot rahim berlebihan. Perjalanan persalinan dapat
terjadi lebih lama. Setelah persalinan terjadi gangguan kontraksi otot rahim
yang menyebbakan atonia uteri menimbulkan perdarahan
Keluhan yang sering terjadi pada kehamilan kembar
diantranya sesak nafas sering ingin kencing / edema tungkai, pembesaran
pembuluh darah (varises)
Dengan janin (bayi) yang relatif berat badannya rendah
menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi.
Kemungkinan penyulit pada kehamilan kembar
Ibu
|
Bayi
|
Anemia
Hipertensi
Partus Prematurus
Atonia Uteri
Perdarahan pasca persalinan
|
Hidramnion
Malpresentasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
dan toksemia gravidarum
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan
Morbiditas dan mortalitas
perinatal meningkat
|
H. PENGARUH TERHADAP IBU DAN JANIN
1. Terhadap
Ibu
-
Kebutuhan akan zat-zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya.
-
Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
-
Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
-
Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta
terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
-
Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta
sesudah anak pertama lahir.
2. Terhadap
Janin
-
Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan
kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan
lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur
akan tinggi.
-
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, maka angka kematian
bayi kedua tinggi.
-
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka
kematian janin.
I. PENANGANAN DALAM KEHAMILAN
1. Perawatan
prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang
timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih
sering (1 x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu).
2. Setelah
kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena
akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian
korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih
ringan.
4. Periksa
darah lengkap, Hb, dan golongan darah.
J. PENANGANAN
DALAM PERSALINAN
1. Bila anak
pertama letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. Setelah
itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan
anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain-lain.
3. Biasanya
dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar.
Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
4.
Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya
pasang infus profilaksis.
-
Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik
-
Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi.
-
Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forseps.
-
Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki.
5. Indikasi
seksio caesarea hanya pada:
-
Janin pertama letak lintang
-
Bila terjadi prolaps tali pusat
-
Plasenta previa
-
Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak
kedua letak kepala.
Kala IV diawasi terhadap kemungkinan
terjadinya perdarahan postpartum: berikan suntikan sinto-metrin yaitu 10
satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
Mekanisme Persalinan Kepala-kepala
Saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan
kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub
oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan
lakukan biparietal serta sangga susur. Lahirkan bayi kedua dengan jarak waktu
10-15 menit dari anak pertama, lakukan pertolongan persalinan seperti anak
pertama.
Mekanisme
Persalinan Letak Bokong Kepala
Bila kepala yang masuk PAP terlebih dahulu, Saat
kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan perineum dengan tangan kanan,
tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak defleksi maksimal hingga sub
oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu kepala putar paksi luar dan
lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua dilahirkan secara
bracht:
Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan
bokong.
Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua
ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai
dengan letk punggung anak.
Sama
sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat
menjungkit
Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir
Mekanisme
Persalinan bokong-bokong
Pertolongan Persalinan dilakukan menggunakan cara
Bracht :
Pertolongan dimulai setelah bokong anak lahir.
Bokong dipegang dengan kedua tangan sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari
pada permukaan belakang pangkal paha dan emapat jari lainnya pada permukaan
bokong.
Kalau kaki sudah lahir, maka bokong dipegang sedemikian rupa, sehingga kedua
ibu jari terletak pada lipat paha dan jari lainnya menggenggam bokong
Bokong dibawa ke atas kerah perut ibu, dan sedikit kekiri dan ke kanan sesuai
dengan letk punggung anak.
Sama
sekali tidak boleh dilakukan tarikan karena dengan tarikan , lengan dapat
menjungkit
Bokong terus dibawa ke atas ke arah perut ibu sampai kepala lahir
Mekanisme
Persalinan Lintang Kepala
Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan
pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.
Bila anak pertama presentasi kepala maka lakukan
pertolongan persalinan, saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm. Lakukan penahan
perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan kepala bayi agar tidak
defleksi maksimal hingga sub oksipito lahir sebagai hipomoklion, lalu tunggu
kepala putar paksi luar dan lakukan biparietal serta sangga susur. Lalu anak kedua
dilahirkan dengan versi ekstraksi :
Jika ada lengan menumbung, tangan diulas dengan yodium dan di beri jerat.
Jerat ini ditarik dengan ringan ke arah kepala anak dan waktu anak berputar
diulur. Maksudnya supaya anak ini tetap menunjuk ke bawah, jadi tidak
menjungkit, yang sangat menyukarkan lahirnya bahu.
Yang
menjadi tangan dalam ialah tangan yang sepihak dengan kaki.
Setelah labia dibeberkan, tangan di masukkan kedalam vagina, tangan luar pindah
ke fundus.
Tangan
luar mendekatkan bokong ke tangan dalam; tangan dlam mencari kaki. Yang dicari
aialah : jika punggung sebelah depan yaitu kaki bawah, jika punggung sebelah
belakang yaitu kaki atas karena kaki tersebut akan menjadi kaki depan.
Mencarinya adalah dari punggung, ke bokong, kepaha dan ke kaki, yang dijepit
antara jari tengah dan telunjuk.
Tangan luar menolak kepala kefundus; tangan dalam menarik kaki keluar sampai
lutut
Kaki
dilepaskan sebentar
Ekstraksi : kita pegang tungkai bawah dengan kedua tangan sedemikian rupa
sehingga kedua ibu jari berdampingan. Arah tarikan ke bawah ialah kearah kaki
kita sendiri. Kemudian kita pindahkan pegangan setinggi-tingginya tapi jangan
memegang pada persendian. Kita tarik terus kebawah sampai trochantor depan ada
dibawah sympisis; kemudian kita tarik ke atas untuk melahirkan pantan belakang.
Pegang panggul anak dengan dua tangan sehingga ibu jari terletak berdampingan
atau bersilang pada sacrum, sedangkan jari telunjuk tangan kiri pada crista iliaca
kiri dan telunjuk kanan pada crista iliaca kanan. Jari lainnya menggenggam
bokong dan paha. Kita tarik lagi ke arah kaki kita. Waktu pusat lahir, Tali
pusat dilonggarkan. Kita tarik sampai menjumpai rintangan biasanya waktu bahu
akan lahir. Bahu dilahirkan secara muller atau deventer (klasik). Kepala
dilahirkan secara Mauriceau.
Mekanisme Persalinan Lintang Bokong
Jika anak pertama lintang, maka tidak dapat dilakukan
pertolongan secara spontan, maka dilakukan persiapan SC.
Jika anak pertama bokong lakukan pertolongan
persalinan secara Bracht dan anak kedua dilakukan dengan cara versi ekstraksi.
Mekanisme Persalinan Lintang-lintang dan interlocking
Tidakm dapat dilakukan pertolongan persalinan secara
spontan, harus melakukan SC.
L. TANDA DAN GEJALA
1.
Pada kehamilan kembar distensi
uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi
partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada
kehamilan kembar.
2.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan
pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit
defisiensi lain.
3.
Frekuensi hidramnion kira-kira
sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal.
4.
Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia
juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar.
5.
Solusio plasenta dapat terjadi,
seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan
vulva.
M. PERAWATAN KEHAMILAN KEMBAR
§
Perjalanan yang jauh tidak diizinan
Istirahat
harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada 3 buan terakhir. Jika
ternyata cervix sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, diusahakan untuk
mempertahankan kehamilan dengan istirahat rendah .
Mengingat kemungkinan toxamia
gravidarum, makanan harus diperhatikan dan dianjurkan makanan yang hanya
sedikit mengandung garam : untuk menghindari sesak nafas, anjurkan makan dengan
porsi-porsi yang kecil. Supaya preeklamsi lekas dapat diagnosa, pemeriksaan
antenatal harus lebih teliti, maka pasien harus ebih sering memeriksakan diri.
Untuk menghindari anemia secara rutin Hb
diperiksa sekali 3 bulan.
v
Letak anak pada kehamilan bermacam-macam yang paling
sering ialah:
1.
Kedua anak dalam letak kepala.
2.
Seorang anak daam letak kepada dan seorang lagi dalam
letak sungsang.
Kemungkinan
lain ialah :
1.
Keduanya dalam letak sungsang
2.
Seorang memanjang, seorang melintang.
3.
Keduanya melintang.
CONTOH GAMBAR GEMELLI
REFERENSI
1.
Sujuianti ,
2011. Asuhan Kebidanan II Persalinan ,
Cetakan pertama, Rohima Press : Yogyakarta
2.
Rukiyah Ayeyeh
, 2011 . Asuhan Kebidanan II Persalinan , cetakan kedua, TIM : Yogyakarta
3.
Bagian
Obstetric dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung ,
Obstetric Patologi . Elstar Offset : Bandung
4.
Sarwono,
2010 . Ilmu Kebidanan. YBPSP : Jakarta
5.
Sarwono,
2010 . Ilmu Kandungan. YBPSP : Jakarta
6.
Sumarah dkk,
2009. Perawatan Ibu Bersalin , cetakan ketiga . fitramaya : Yogyakarta
Varney Helen , 2007 . Buku Ajar Asuhan Kebidanan.
EGC : Jakarta
No comments:
Post a Comment