Cara Penjahitan Luka Episiotomi /Laserasi

MELAKUKAN PENJAHITAN LUKA EPISIOTOMI / LASERASI

1.    Tujuan Menjahit Laserasi atau Episiotomi

       Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis.

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur:

§  Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul)

§  Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan

§  Menggunakan lebih sedikit jahitan

2.    Macam-Macam Penjahitan

§  Menjahit Luka Episiotomi Medialis

Mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan, lalu lender vagian dijahit pula dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputus-putus (interrupted suture) atau secara jelujur (continuous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lender adalah catgut chromic, sedang untuk kulit perineum dipakai benang sutera.

§  Menjahit Luka Episiotomi Mediolateralis

Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan atau kiri, tergantung kepada orang yang melakukannya, panjang insisi kira-kira 4 cm, teknik menjahit sama pada luka episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

§  Menjahit Luka Episiotomi Lateralis

Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira pada jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam, teknik ini sering tidak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan komplikasi, teknik penjahitan sama dengan luka episiotomi mediolateralis (Prawirohardjo 2000)

§  Menjahit Luka Episiotomi Menurut Derajat Luka

Luka derajat I dapat dilakukan hanya dengan catgut yang dijahitkan secara jelujur. Menjahit luka episiotomi (continuous suture) atau dengan cara angka delapan (figure out eight).

Menjahit luka II,sebelum di lakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika di jumpai pinggir robekan yang atau bergerigi maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu,pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu, kemudian di gunting.Setelah pinggir robekan rata, baru di lakukan penjaitan luka robekan, mula-mula otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur, penjahitan lender vagina dimulai dari puncak robekan, terakhir kulit perineum dijahit denagn benang sutera secara terputus-putus.

Tingkat III mula-mula dinding vagina bagian depan rektum yang robek dijahit. Kemudian perineal dan fasia septum retrovaginal dijahit dengan catgut chromic, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot spingter ani yang yang terpisah oleh karena robekan di klem dengan pean lurus, kemudian dijahit dengan 2-3 jahit catgut chromic, sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti robekan perineum tingkat II.

            Penjahitan episiotomi

            Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi sudah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukanya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin diperlukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.

7.2.1 ANESTESI, PRINSIP PENJAHITAN PERINEUM

            Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan  aesthētos

 "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.

            Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

            Pemilihan teknik anestesi adalah suatu hal yang kompleks, memerlukan kesepakatan dan pengetahuan yang baik antara pasien dan faktor-faktor pembedahan. Dalam beberapa kelompok populasi pasien, pembiusan regional ternyata lebih baik daripada pembiusan total.

            Beberapa tipe anestesi adalah:

§  Pembiusan total — hilangnya kesadaran total

§  Pembiusan lokal — hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh).

§  Pembiusan regional — hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya

Manfaat dan tujuan anestesi local pada penjahitan laserasi perineum, yaitu :

§  Salah satu dari penerapan asuhan sayang ibu, penjahitan sangat menyakitkan pasien,dengan pemberian anestesi local maka rasa sakit ini dapat diatasi.

§  Memberikan pengalaman yang memuaskan bagi pasien sehingga proses adaptasi psikologis masa  nifas tidak terganggu dengan pengalaman yang tidak menyenangkan saat persalinan.

§  Memberikan konsep yang positif tentang bidan bagi pasien.

Prinsip-Prinsip Penjahitan :

Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan pada saat melakukan penjahitan laserasi perineum adalah sebagai berikut :

1.       Bidan memiliki penglihatan yang baik terhadap lapang kerja penjahitan perineum

2.       Posisi pasien memungkinkan bidan dapat dengan nyaman dan leluasa melakukan penjahitan, yaitu litotomi. Jika diperlukan dapat ditambahkan pengganjal dibawah bokong dengan ketebalan beberapa cm

3.       Penggunaan cahaya yang cukup terang

4.       Anatomi dapat dilihat dengan jelas

5.       Teknik yang steril

a.       Menggunakan sarung tangan ekstra diatas sarung tangan steril yang telah dikenakan sebelumnya. Tujuannya untuk menghindari kontaminasi ketika melakukan pemeriksaan rectum, dan setelah selesai melakukan pemeriksaan rectum sarung tangan ekstra ini segera dibuang

b.       Mengatur posisi kain steril di area rectum dan dibawahnya sampai dibawah ketinggian meja atau tempat tdur untuk mengupayakan area yang tidak terkontaminasi jika benang jatuh kearea tersebut dan menyeka apapun yang terdapat ditempat tersebut

6.       Tindakan cepat

7.       Aseptik dan antisepsis pada daerah episiotomi

8.       Jika luka episiotomi meluas, tangani seperti robekan derajat III dan IV

9.       Jahit mukosa vagina secara jelujur dengan catgut cromic 2-0

10.    Mulai dari sekitar 1 cm di atas puncak luka episiotomi sampai pada batas vagina

11.    Gunakan pinset untuk menarik jarum melalui jaringan vagina

12.    Jahit otot perineum dengan benang 2-0 secara interuptus

13.    Jahit kulit secara intruptus dan subkutikuler dengan benang 2-0

14.    Bekerja hati-hati

15.    Hati-hati jangan sampai kasa/kapas tertinggal dalam vagina

16.    Penjelasan dan pendekatan yang peka terhadap perasaan ibu selama tindakan

17.    Pentingnya tindak lanjut jangka panjang untuk menilai teknik dan pemilihan bahan untuk penjahitan

18.    Pencegahan trauma lebih lanjut yang tidak perlu pada jaringan insisi. Contoh-contoh trauma lebih lanjut yang tidak perlu, seperti berikut :

a.       Penggunaan jarum bermata (berlubang) yang menggunakan dua helai benang menembus jaringan

b.       Penggunaan jarum dan benang dengan ukuran yang lebih besar dari pada yang diperlukan

c.        Penggunaan jarum potong traumatic yang tidak tepat, bukan jarum bundar atraumatik Jarum potong berbentuk segitiga dan setiap sisinya memiliki sisi pemotong. Jarum ini akan menyebabkan trauma yang lebih besar dari pada jarum yang berbentuk bundar. Jarum bundar ini memiliki titik runcing dan akan melewati jaringan lunak lebih mudah dengan trauma yang lebih sedikit

d.       Jumlah pungsi (penusukan) jarum berlebihan yang tidak perlu terjadi, dapat disebabkan oleh salah satu hal dibawah ini:

e.        Penempatan jahitan yang salah sehingga perlu diangkat atau dijahit lagi

f.        Terlalu banyak jahitan dan terlalu rapat

g.        Stranggulasi jaringan karena jahitan yang terlalu ketat. Stranggulasi jaringan mengurangi kekuatan jaringan dan jika jahitan terlalu ketat menyebabkan sirkulasi tidak adekuat bahkan dapat menyebabkan jaringan tanggal (lepas)

tindakan berulang menyentuh dan membersihkan luka yang tidak perlu.

7.2.2 Penjahitan Pada Episiotomi / Laserasi

            Pada masa yang lalu, tindakan episiotomi dilakukan secara rutin terutama pada primipara. tindakan ini bertujuan untuk mencegah trauma pada kepala janin, mencegah kerusakan pada spinter ani serta lebih mudah untuk menjahitnya. Namun hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung manfaat episiotomi (Enkim, Keirse, Renfew dan Nelson, 1995; Wooley, 1995).  Pada kenyataannya tindakan episiotomi dapat menyebabkan peningkatan jumlah jumlah kehilangan darah ibu, bertambah dalam luka perineum bagian posterior, meningkatkan kerusakan pada spinter ani dan peningkatan rasa nyeri pada hari-hari pertama post partum.

Pengertian Episiotomi

            Episiotomi adalah suatu sayatan di dinding belakang vagina agar bukaan lebih lebar sehingga bayi dapat keluar dengan lebih mudah. Dapat dimengerti jika kaum wanita khawatir kalau-kalau sayatan atau robekan akan memengaruhi vagina dan perineum (kulit antara vagina dan anus) sehingga kelak hubungan seksual akan menyakitkan, atau area tersebut menjadi jelek, atau tidak memungkinkan penggunaan tampon. Wanita yang pernah mengalami pelecehan seksualsering takut jika mendengar penyayatan karena ini mengingatkan pada kerusakan yang pernah mereka alami

            Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat

Indikasi Episiotomi :

1.      Gawat janin. Untuk menolong keselamatan janin, maka persalinan harus segera diakhiri.

2.      Persalinan pervaginam dengan penyulit, misalnya presbo, distoksia bahu, akan dilakukan ekstraksi forcep, ekstraksi vacum.

3.      Jaringan parut pada perineum ataupun pada vagina

4.      Perineum kaku dan pendek

5.      Adanya rupture yang membakat pada perineum

6.      Premature untuk mengurangi tekanan

Penatalaksanaan episiotomi :

1. Persiapan :

v  Peralatan : baik steril berisi kasa, gunting episiotomy, betadin, spuit 10 ml dengan jarum ukuran minimal 22 dan panjang 4 cm, lidokain 1% tanpa epineprin. Bila bila lidokain 1% tidak ada dan tersedia likokain 2% maka buatlah likokain tadi menjadi 1% dengan cara melarutkan 1 bagian lidokain 2% ditambah 1 bagian cairan garam fisiologis atau air destilasi steril. Contoh : Larutkan 5 ml lidokain 2% ke dalam 5 ml cairan garam fisiologis atau air destilasi steril.

v  Pertimbangkan secara matang tujuan episiotomi.

v  Pertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyamanan ibu dan/atau bayi.

v  Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

v  Gunakan teknik aseptik setiap saat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

v  Jelaskan pada ibu mengapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedurnya dengan ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.

2. Prosedur

v  Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat, dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.

Alasan: Melakukan episiotomi akan ,nenyebabkan perdarahan; jangan melakukannya terlalu dini.

v  Masukkan dua jari ke dalam vagina di antara kepala bayi dan perineum. Kedua jari agak direnggangkan dan berikan sedikit tekanan lembut ke arah luar pada perineum.

Alasan: Hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi..

v  Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril, tempatkan gunting di tengah tengah fourchette posterior dan gunting mengarah ke sudut yang diinginkan untuk me-lakukan episiotomi mediolateral (jika anda bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan di sisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi/ mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk rnenghindari sfingter.

v  Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari “menggunting” jaringan sedikit demi sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhannya lebih lama.

v  Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm ke dalam vagina.

v  Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan di lapisi kain atau kasa disinfeksi tingkat tinggi atau steril di antara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan.

Alasan: Melakukan tekanan pada luka episiotomi akan menurunkan perdarahan.

v  Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan          episiotomi.

v  Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomi, perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomi atau laserasi tambahan.

Ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk membantu mengurangi resiko penyayatan atau robekan selama persalinan.

v  Jika dalam posisi berdiri dan tidak duduk pada tulang ekor ketika mendorong bayi keluar, panggul akan terbuka lebar dan Anda member sebanyak mungkin ruang bagi bayi untuk menemukan jalan keluar termudah. Semakin mudah bayi keluar, akan semakin kurang tekanan yang diterima oleh vagina dan perineum

v  Cobalah dan bayangkan vagina membuka agar bayi bisa lewat dengan mudah, jangan menahan.

v  Ketika bidan mengatakan bahwa kepala bayi akan keluar pada kontraksi berikutnya, Anda dapat melakukan posisi merangkak sehingga kepala bayi akan keluar perlahan-lahan dari vagina dan memungkinkan perineum meregang perlahan-lahan di depan wajah bayi. Kelahiran yang timbul seperti ini akan sangat baik bagi bayi karena melindungi pembuluh-pembuluh darah yang lembut di dalam kepalanya dari kemungkinan cidera, juga sangat baik bagi Ibu, karena mengurangi resiko robeknya perineum

v  Bidan akan meminta agar ibu bernapas pendek-pendek bukan mengejan, ketika kepala bayi keluar dan ini juga akan membantu kelahiran yang lembut

Menjahit Episiotomi

            Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis.

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur:

Ø  Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul)

Ø  Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan

Ø  Menggunakan lebih sedikit jahitan

Komplikasi pada penjahitan episiotomi :

1.      Jika terjadi hematoma, buka dan buat drain hematoma. Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan perdarahan berhenti, tutup kembali episiotomi.

2.      Jika terdapat tanda-tanda infeksi, buka dan buat drain luka. Angkat jahitan yang terinfeksi dan lakukan debridement luka.

3.      Jika infeksi ringan, antibiotic tidak diperlukan.

4.      Jika infeksi berat tetapi tidak mencapai jaringan dalam, berikan kombinasi antibiotic

5.       Ampisilin 500 mg per oral empat kali sehari selama lima hari

6.      Ditambah metronidazol 400 mg per oral tiga kali sehari selama lima hari

7.      Jika infeksi dalam, mencapai otot, dan menyebabkan nekrosis (fasitis nekrotik), berikan kombinasi antibiotic sampai jaringan nekrotik dibuang dan ibu tidak demam selama 48 jam

8.      Penisilin G 2 juta unit melalui IV setiap enam jam.

9.      Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam

10.  Ditambah metronidazol 500 mg melalui IV setiap delapan jam.

11.  Setelah ibu tidak demam selama 48 jam, berikan

12.  Ampisilin 500 mg per oral empat kali sehari selama lima hari.

Catatan : Fasitis nekrotik memerlukan debridement bedah yang luas. Lakukan penutupan primer lambat dalam dua sampai empat minggu (bergantung pada penyembuhan infeksi).